茅夏娃医生的科普号

一、目前FURS存在主要问题1、清石率相对不高，依赖术后排石2、清石效率相对不高，较大结石手术时间相对较长二、FURS术中临床观察1、软镜术中已将结石粉末化非常理想，若能吸出结石，则更理想，手术SFR会进一步提高2、软镜针对大结石，往往存在小碎片覆盖较大结石块的可能，导致部分较大碎块没有粉碎彻底三、借鉴经皮肾镜的经验1、早期负压吸引经皮肾套件：宋乐平教授2、EMS3、负压鞘套件（如维力）四、几种型号软镜对比五、负压可弯鞘外观视频1、可弯鞘外观与软镜转动时弯曲度六、手术相关介绍七、手术部分视频展示视频2、可弯负压鞘软镜碎石八、病例展示案例1、男性，69岁，双侧肾结石案例2、男性，45岁，左侧输尿管上段结石九、手术体会1、可弯负压鞘最大的优点，可能作到即刻的100%SFR，但手术时间可能花费较普通软镜长2、镜鞘比很关键3、注意观察肾盂、肾盏粘膜与空间的塌陷情况，防止高压引起感染性休克4、可以借助鞘的进出来促进结石的吸引与排出5、使用负压吸引鞘，部分细节有待进一步完善，手术时间其实跟普通软镜相比用时更长（1.6cm，80mins），手术效率方面有提高空间十、手术思考1、进一步探索合适的镜鞘比来提高碎石效率2、随着激光功率的提高，材料改进，可弯度的增加，今后软镜是否可替代或更好的替代PCN3、探索使用一次性软镜（弯曲度大，内径更细）十一、可弯负压吸引鞘≠负压吸引鞘

病史介绍：患者，女性，39岁，因发现左肾结石7年入住我院。我院B超与泌尿系CT提示：左肾铸形结石，左肾积水，结石大小约3.2cm*2.5cm2020.9.22给予行左输尿管软镜钬激光碎石手术，手术共用时55mins，术后2周复查结石已全部排尽。

病史介绍：患者，女性，反复右腰痛三周入院。B超与泌尿系CT提示：右肾多发结石，最大结石大小约5.3cm*2.9cm。2021.1给予行右经皮肾镜EMS碎石取石术，手术用时130mins，术后复查右肾结石基本取净，仅余少量小碎屑。

近年来，随着输尿管软镜设备的更新以及术者临床操作经验的丰富，输尿管软镜术在泌尿外科得到了广泛的应用。我国输尿管软镜技术的应用近年来得到了飞速的发展，但在实践中出现了一些严重并发症，而且也存在着一些争论性的问题。目前关于输尿管软镜术前是否常规留置内支架扩张输尿管，国内外仍没有形成统一的标准，各个医院及术者有各自不同的操作程序。预置双J管优点1、 提高软镜一期进镜成功率术前影像学资料显示输尿管管腔偏细或输尿管明显迂曲患者或术中易出现逆行置入导引鞘困难，导致软镜无法置入。术前预置双J管可有效避免上述两种情况的发生。由于输尿管狭窄、缩窄环、痉挛、扭曲或黏膜游离度大等原因，直接放置导入鞘或进镜可能导致输尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脱套等，预置双J管可以扩张输尿管，降低上述并发症的发生率，提高软镜一期进镜成功率。国内学者报道，预置双J管2周后，一次带鞘进镜成功率达99.4%。国外学者报道，若在术前使用双J管进行预扩张，输尿管软镜扩张鞘的置入成功率可达到100 %。2、避免术中行输尿管主动扩张通过预置双J管，使输尿管充分被动扩张，其对于扩张鞘及镜体的摩擦阻碍作用减弱，使肾盂及肾脏内的镜头操作更加灵敏及精确，缩短手术时间，增加手术安全性。3、引流肾积水，保护肾功能。预置双J管，可充分引流肾积水，避免肾盂内压升高导致的肾功能损害，降低尿外渗等并发症的发生率。 4、减轻感染，降低术后SIRS发生率预置双J管后，输尿管充分被动扩张，术中还可尝试采用内径更粗(如F14-16)的导入鞘，有利于术中取石及改善冲洗液循环，降低细菌入血的发生几率。5、提高术后排石率预置双J管后，输尿管充分扩张，术后有利于术中、术后碎石的排出。关于留置时间我国2014版泌尿外科疾病诊断治疗指南中提出，逆行输尿管软镜治疗肾结石术前留置双J管2-4周，可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管通道鞘的成功率。留置时间过短扩张效果不充分，并且输尿管粘膜炎症水肿期未完全消退影响术中操作，时间过长则会增加置管并发症预置双J管缺点1、 增加了一次有创操作的机会，也增加了治疗费用。2、 存在一定的置管并发症（感染、血尿、膀胱刺激症、尿液返流、支架管移位等）。3、 大部分患者首次进镜均可成功，并未从预置双J管中受益，反而增加相应的负担。2015年EUA指南中并不提倡对每位行输尿管软镜的患者术前常规留置内支架。国内大部分专家比较强调行输尿管硬镜检查及输尿管通道鞘的应用，并不支持术前常规留置内支架扩张输尿管。在实际工作中，如果在置入输尿管通道鞘时发现输尿管狭窄，可留置内支架被动扩张输尿管，以提高手术成功率。研究显示，输尿管狭窄致输尿管镜失败的患者在留置内之间2周后均能成功进镜。EAU尿石症指南也指出，虽然输尿管软镜术前不需要常规行内支架置入术，但是术前留置内支架使软镜的操作更加方便，可以提高术后的无石率，降低手术并发症。输尿管软镜术前是否需行内支架置入需结合考虑术者的操作经验、所具备的器械条件及患者的具体情况，并且与患者进行充分沟通后进行。

泌尿系结石根据结石的部位可以分为上尿路结石与下尿路结石。上尿路结石主要包括：肾结石与输尿管结石。上尿路结石有哪些主要表现呢？上尿路结石的主要临床表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的大小、位置、活动与否及是否并发感染和梗阻有关。一般肾盂内较大的结石，如鹿角状结石，因活动度小，常无明显临床症状。而较小的结石，常因停留或嵌顿于肾盂至膀胱的生理性狭窄处，故可引起明显的疼痛和血尿。上尿路结石引起的疼痛可为钝痛或绞痛。50%的病人都有间歇性发作的历史。疼痛部位位于背肋部、腰部或腹部，可为间断性疼痛或持续性疼痛。疼痛时，可仅为腰部不适或胀痛，活动或劳累可诱发或加重。肾绞痛为一种刀割样剧痛，病人剧痛难忍，辗转不安，常伴大汗、恶心、呕吐或腹胀。其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处，常伴有尿频、尿急及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛时体检常有肋脊角压痛，肾区叩击痛，腹肌紧张等体征。根据结石对粘膜的损伤程度不同，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。体力活动后血尿可加重。有时候活动后镜下血尿是上尿路结石的惟一临床表现。上尿路结石若引起梗阻或感染，可导致肾积水，体检时可及肿大的肾脏。感染时如急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热畏寒，疼痛进一步加重。双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或弧肾上尿路结石完全性梗阻，可导致无尿，即所谓急性梗阻性无尿。

临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用药物治疗。一、药物治疗 1、复合肉碱 由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质。它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢;二是通过降低活性氧 (ROS) 和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。 2、克罗米芬是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的 GnRH 、 FSH 、 LH 分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对 LH的敏感性，促进 T 分泌。3、其他中药治疗有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。二、手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度元症状者可不予以处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。以下几种情况应该手术治疗。1、精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。2、重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。3、临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉由张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍。因此，若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。4、对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。5、对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及显微镜手术等。

1.麻醉意外。2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。5.术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。6.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、输尿管内膜撕脱、术后输尿管狭窄、大血管破裂等），若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。7.术后输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。8.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。9.术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。10.术中结石漂移、体积较大，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管软镜、经皮肾镜手术治疗。11.因结石位置太偏，或肾下盏结石角度过大等意想不到的原因造成结石无法达到，无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石）。12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。13.输尿管口狭窄等，输尿管镜无法置入，手术不成功。(红色部分为重点内容)

许多因素影响尿路结石的形成。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。（一）流行病学因素包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于20 ～50岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30 岁及55岁。在二次世界大战时，上尿路结石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化有关。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相对高温环境及活动减少等亦为影响因素，但职业、气候等不是单一决定因素。（二）尿液因素1. 形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症-肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症-肾小管再吸收钙减少），其他代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加，内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。2. 尿酸性减低，pH增高。3. 尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。4. 尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。（三）解剖结构异常如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。（四）尿路感染大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。

1、包皮过长手术痛不痛？包皮过长手术常规局麻，除了打针那一刻轻度疼痛之外，其余手术全程基本不痛或可以忍受。2、包皮过长手术之后痛不痛？手术的时候因为要注射麻醉药不会疼痛，术后因为麻醉药过后会略有疼痛，但亦可以忍受；小便会多少有些疼痛，但你完全可以忍受得了。部分患者早晨晨勃时通常会有轻度疼痛，因此医生通常会开一些防止勃起的药物。3、包皮过长手术后是否需要拆线？术后有的需要拆线，有的要拆线。看你是选择拆线的还是自动可以吸收的线了。若是拆线，一般需要7-10天左右。目前绝大多数手术缝线为可吸收线，能自行吸收，无需拆线。4、包皮过长手术恢复需要多久？一般需要7到10天左右的时间可以痊愈。5、包皮过长手术后什么时候可以洗澡？一般情况下，一周左右后就可以洗澡了。6、包皮过长手术后注意事项：最好采用侧卧睡觉，你可以不穿内裤睡觉，坐姿没啥可注意的，只要尽量的别摩擦到阴茎即可；术后小便时，尽量注意别把纱布弄湿了，弄湿纱布容易感染伤口。注意别吃辛辣食物，多喝水有利于消炎排毒。7、包皮手术后多久可以过性生活？一般来讲，需要2月左右8、包皮局部有明显炎症时是否可以手术？一般不可以，除非有嵌顿。应先控制炎症再手术。9、包皮手术前是否需要将局部阴毛清理干净？建议局部剃毛，便于手术操作。10、包皮手术过程大概需要多少时间？一般而言30分钟左右，当然部分用套环的话可能用时更短，只需要10－20分钟即可。11、包皮手术过程出血多吗？出血非常少12、包皮手术后第2天能不能立刻上班？依据患者的工作性质而定，一般如果办公室轻便工作，可以考虑术后立刻上班。若经常行走的工作，则建议休息3－5天比较好。通常建议，术后至少休息2－3天比较佳，便于伤口愈合。